Efor Testi

Treadmill testi (Eforlu EKG) Tanın konması, hastalığın ağırlık derecesinin belirlenmesi, prognozun tayini, tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ve hastalığın progresyonunun takibi için kullanılmaktadır. Bu testte, kalp hızı, kan basıncı ve EKG monitörizasyonu yapılarak hastaya efor yaptırılır. Amaç miyokartta oluşabilecek geçici iskemi bulgularının saptanmasıdır. Ancak relatif olarak riskli bir test olduğu için, test yapılacağı zaman oluşabilecek her türlü akut kardiyak olaya karşı gerekli tedbirler alınmış olmalıdır. Maksimal efor testinin kritik koroner arter stenozu olanlarda sensitivitesi %80-85’dir. Submaksimal efor testi yapılanlarda yalancı negatiflik oranı ise %15 civarında daha fazladır. Bu nedenle efor testinin negatif olmasının koroner arter hastalığını ekarte ettiremeyeceği unutulmamalıdır.!
Uygulama Hastanın yapabileceği son noktaya kadar veya hastalık semptomları ortaya çıkana kadar test sürdürülerek,
Maksimal kalp hızına kadar (Kalp hızı 220’ye ulaşana kadar test sürdürülerek)
Submaksimal (200 veya maksimal kalp hızının %15 eksiğine ulaşılana kadar)
PostMI-Submaksimal efor testi (hasta taburcu olmadan veya 7.-14. günler arasında) (İskemi bulgusu olmazsa yaşa göre 120-140/dk. hıza veya 5-7’lik MET’lik efor kapasitesine ulaşılana dek)

Amerikan Kalp Birliği efor testi ile ilgili önerileri (AHA ve ACC) Hangi durumlarda mutlaka yararlıdır (klas 1)

-Angina pectoris varlığında koroner arter hastalığı tanısında
-Egzersize bağlı çarpıntı, göz kararmaları, bayılma gibi şikayetleri olan hastalar
-Tipik şikayetleri olmayan hastalarda
-Koroner arter hastalığında fonksiyonel kapasitenin belirlenmesi amacı ile
-Pili bulunan hastaların kontrollerinde
-Egzersize bağlı tekrarlayıcı aritmiler
-Egzersize bağlı semptomları atletler
-Bypass ve stent balon gibi işlemlerden sonra değerlendirme ve izleme amaçlı


Faydalı olabilecek diğer durumlar (Klas 2) -Tedavinin izlenmesi için hastalarda fonksiyonel kapasite değerlendirmesi amacı ile
-Prinzmetal sendrom
-Koroner arter hastalarının izlenmesi amacı ile
-Efora bağlı aritmileri olan hastaların değerlendirilmesi
-Efora bağlı aritmilerde ablasyon tedavilerinden sonra tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
-Ailesinde efora bağlı nedeni bilinmeyen ani ölüm öyküsü olan çocuk, genç ve erişkinlerin değerlendirmelerinde
-Kawasaki hastalığı, sistemik lupus erythematosus gibi hastalıklarda koroner tutulum olup olmadığının araştırılması ve takibinde
-Aort koartasyonunda postoperatif dönemde kan basıncı cevabının ve/veya kol-bacak gradientinin değerlendirilmesi
-Koroner revaskülarizasyon yapılmış hastalarda kardiyak rehabilitasyonun bir parçası olarak (taburcu edilen hastalara fiziksel aktivite düzeyi ile ilgili belirlemelerin ve tavsiyelerin yapılmasında)
-Yüksek riskli, seçilmiş, asemptomatik hastalarda restenoz, greft oklüzyonu veya hastalığın progresyonunun periyodik değerlendirmesi ve takibinde
-Anjiyoplasti yapılmış yüksek riskli, asemptomatik hastalarda, anjiyoplasti sonrası ilk aylarda restenozis araştırılması
-İzole ventriküler ektopik atımlardan başka koroner arter hastalığı bulgusu olmayan orta yaşlı erkek hastaların araştırılması
-40 yaşın üzerinde erkek ve pilotluk, itfaiyecilik, polislik, ağır vasıta şoförlüğü gibi özelliği olan mesleklerde çalışanlar
-40 yaşın üzerindeki bilinen en az 2 risk faktörü olan erkekler
-Sedanter yaşayan 40 yaşın üzerindeki asemptomatik erkeklerin, ağır ve yoğun bir egzersiz programına alınmaları planlanmaktaysa
-Digitalis kullanan hastalarda tanıya yardımcı olarak
-Bilinen koroner arter hastalığı olanlarda seriyal takip ve değerlendirme testi olarak (Yılda bir gibi bir sıklıkla)
-Hipertansiyonu veya konjenital veya kapak hastalığı olanlarda
1-Seçilmiş kapak hastalarında fonksiyonel kapasitenin değerlendirilmesi
2-Ciddi dinamik veya statik egzersiz gerektiren aktiviteleri yapmak isteyen hipertansif hastalarda kan basıncının değerlendirilmesi
3-Belirlenmiş konjenital kalp hastalarında fonksiyonel kapasitenin değerlendirilmesi


Efor testleri çeşitli yöntem ve aletlerle yapılabilir (Master üç basamak, el yayı (hand grip), bisiklet, treadmill (yürüyen band) ve diğerleri gibi). Ülkemizde ve ABD’de daha çok Treadmill kullanıldığı için burada sadece Treadmill’de en çok kullanılan 3 protokolü sunacağım.
Maksimum efor kapasitesi (MET) değerlerinin yorumlanması 1 MET: İstirahat
2 MET: Saatte 2 mil hızla düz yolda yürüme (normal yürüyüşle düz yolda türüme)
4 MET: Saatte 4 mil hızla düz yolda yürüme( koşar adım düz yolda yürüme)
<5 MET: Kötü Prognoz; günlük aktivitelerin yapılabilmesi için gereken en düşük efor düzeyine ulaşamama,(AMİ sonrası durum)
5-6 MET: Klas 2 ile uyumlu efor kapasitesi
>7 MET: Klas 1 ile uyumlu efor kapasitesi
10 MET: Koroner arter hastaları için prognostik yönden medikal tedavinin cerrahi tedaviye eş değer olabileceğini gösteren efor düzeyi
13 MET: NORMAL TEST
18 MET: ATLETİK efor düzeyi
20 MET: REKORTMEN ATLET EFOR DÜZEYİ

Egzersiz testinden kaçınılması gereken durumlar Kesinlikle Yapmayın (Mutlak Kontrendikasyonlar)

1-Ağır Aort Stenozu
2-Akut pulmoner emboli veya pulmoner infarktüs
3-Ağır sol ventrikül disfonksiyonu
4-Akut miyokart infarktüsü (İlk 2 gün)
5-(Son iki gün içinde) Yeni iskemik EKG değişikliği
6-Aktif unstable angina (son 2 gün içinde angina veya medikal olarak stabilize edilememiş olgular)
7-Ağır kardiyak ritm bozuklukları
8-Akut perikardit veya miyokardit
9-Endokardit
10-Aort disseksiyonu
11-Akut ve ağır kalp dışı hastalıkların seyrinde

Yapılması sakıncalı olabilir (Relatif Kontrendikasyonlar) 1-Ağır hipertansiyon (sistolik > 200 mm Hg, diastolik > 110 mm Hg)
2-Ağır pulmoner hipertansiyon
3-Taşi- veya bradi- aritmiler
4-Orta ağırlıktaki miyokardiyal veya val-vüler kalp hastalıkları
5-Sol ana koroner arter obstrüksiyonu veya eşdeğeri
6-Hipertrofik kardiyomiyopati
7-Önemli fiziksel engellilik ve yetersizlik
8-Çok ciddi olmayan kalp dışı hastalıklar
9-Psikiatrik hastalar
10-Elektrolit bozuklukları

Eforlu EKG ne zaman pozitif kabul edilir 1. Bir milimetreden fazla horizontal veya downsloping ST depresyonunun efora bağlı olarak ortaya çıkmış olması,
2. 1.5-2 milimetreden fazla yavaş upsloping ST depresyonunun gelişmesi (J noktasından 80 milisaniye sonra 1.5-2 milimetreden fazla upsloping ST depresyonunun devam etmesi)
3. Egzersize bağlı (geçici) 1 milimetreden fazla ST elevasyonu gelişmesi
4. Teste bağlı olarak anginanın oluşması
5. Teste bağlı dispne ve wheezing/ralve ronkuslar ile 3.kalp sesi gelişmesi
6. Efora bağlı olarak sistolik kan basıncının düşmesi
7. Aritmilerin gelişmesi

Eforlu EKG’nin İskemik Kalp Hastalığı Tanısında A- Ne zaman hastalığı göstermeyebilir (Yalancı negatiflik)

Fonksiyonel olarak miyokart iskemisi yapmayan fakat anjiyografik olarak belirlenmiş lezyonlar
Eski bir miyokart infarktüsünün iskemik EKG bulgularını maskelemesi
Testin tek derivasyon izlenerek yapılması (Teknik yetersizlik)


B-Ne zaman başka durumları hastalıkla karıştırabilir (Yalancı pozitiflik a) Bazı fizyolojik durumlar:
-Repolarizasyon durumu-
-Hipertansiyon
-Pozisyonel ST-T değişikliği
-Vazoregülatuar bozukluk

b) Koroner dışı kalp hastalıkları
-Aort darlığı
-Kardiyomiyopatiler
-Mitral kapak prolapsusu
-Perikard hastalığı
(Aort yetmezliği gibi kapak hastalıklarında efor testinde ST depresyonu gelişmesi ve/veya kalp hızı cevabında yetersizlik oluşması ile birlikte anjiyografik olarak koro-nerlerin normal bulunması sol ventrikül fonksiyonlarında bozulmanın bir bulgusudur.)

c) Anormal sol ventrikül depolarizasyonu (Ventriküler aktivasyon değişikliği)
-Sol dal bloğu
-WPW sendromu
-Sağ dal bloğu (Sağ prekordiyal derivasyonlarda ST depresyonu)
-Sol ventrikül hipertrofisi

d) İlaç ve metabolik nedenler:
-İlaçlar (Dijital: iskemi araştırılacak olgularda digoxin 2 hafta kesilmeli)
-Elektrolit Bozuklukları (Diüretik kullananlarda özellikle hatırlanmalı)
-Hipoksi
-Yeni gıda alınmış olması
-Anemi

Egzersiz Testinin Gelişebilecek Komplikasyonları -Miyokart İnfarktüsü,
-Konjestif Kalp Yetmezliği,
-Hipotansiyon ve Şok
-Ani Ölüm (VF/VT)
-Bradiaritmiler
-Taşiaritmiler
-Kas-iskelet sistemine ait sorunlar
-Aşırı yorgunluk, halsizlik, hastalık hissi gibi yakınmalar

Ne zaman testi yarıda kesmek gerekebilir? A. Kesin sonlandırma nedenleri:
-Sistolik kan basıncında iş yükünün arttırılmasına rağmen düşme meydana gelmesi (testin başlangıcındaki kab basıncı değerine göre)
-Yeni oluşan veya şiddeti artan angina
-Nörolojik semptomlar (Ataksi, göz kararması, presenkop gibi semptomlar)
-Periferik dolaşımın bozulmasına bağlı bulgu ve belirtiler (Siyanoz, solukluk gibi)
-Ciddi aritmiler (Multiform ventriküler atımlar, tripletler, ventriküler taşikardiler gibi ileri dereceli ventriküler ektopiler gibi)
-Kan basıncı ve/veya EKG izleminin teknik bir nedenle bozulması
-Hastanın durmak istemesi

B.Relatif sonlandırma nedenleri: -3-4mm’yi aşan ST değişikliği, junctional depresyon, belirgin QRS aksı değişikliği gibi ST veya QRS değişiklikleri
-Göğüsteki rahatsızlık hissinde artış
-Yorulma. nefes darlığı, wheezing, bacak krampları veya intermitant cladication
-Genel görünümünde bozulma
-Supraventriküler taşikardilerde dahil olmak üzere daha az ciddi aritmiler
- Ventrikül taşikardisinden ayırd edilemeyen dal bloğu gelişmesi


Semptomatik hastalarda eforlu stress testi pozitifse yaklaşık 9 misli yüksek risk ve 5 yıl içinde %25’e varan akut kardiyak olay riski olduğu bildirilmiştir. Mortalite ise Bruce protokolünde 1. evrede test pozitifleşmişse yıllık %5, 3. evrede pozitifleşmişse yıllık %1 civarında olarak bildirilmiştir.

Anginanın oluşum şekline, ST değişikliğinin oluştuğu derivas-yonlara ve egzersiz süresine göre hesaplanan treadmill skorunun da prognoz tayininde yararlı olabileceği bildirilmiştir. Treadmill skoru 5’ten büyük olanlarda 5 yıllık yaşam oranı %97 iken treadmill skoru -11’den küçük olanlarda 5 yıllık yaşam %72’den az olarak bildirilmiştir.

Angina indeksi 0: Angina yok
1: Egzersize bağlı dinlenmekle düzelen anginavarlığı
2: Efor sonrası dinlenme esnasında oluşan angina

Treadmill skoru= egzersiz süresi - ( 5 x max.ST değişimi )-( 4 x angina indeksi)